В соответствии с п.199 Раздела XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 108н, застрахованные лица имеют право на получение информации о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости.
Цель данного информирования заключается в предоставлении застрахованным лицам сведений о том, какие средства затрачены государством на оплату оказанной гражданину медицинской помощи, и сколько средств ОМС получит медицинская организация за оказанные услуги. Подобная информация способствует дополнительному «контролю» со стороны пациентов, ведь именно они достоверно знают, какие медицинские услуги им действительно были оказаны, а какие – нет. Помимо этого, граждане будут располагать информацией о том, какие средства затрачиваются государством на оплату медицинской помощи, которая самим гражданам предоставляется бесплатно.
ООО ВТБ МС осуществляет информирование застрахованных в Компании лиц посредством выдачи Справки о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости (далее – Справка), выдаваемой на бумажном носителе. Форма Справки утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 19 октября 2015 года № 196.
Справка содержит следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество застрахованного лица;
- сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги застрахованному лицу;
- информация о периоде и датах оказания медицинских услуг;
- информация об условиях оказания медицинских услуг;
- наименование медицинской услуги;
- общая стоимость за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу в медицинской организации за период лечения.
Справка носит уведомительный характер, не является документом, подтверждающим прием денежных средств, и не является основанием для определения размера ущерба при обращении в судебные органы. Указанная стоимость оплате за счет личных средств застрахованного лица не подлежит. Стоимость услуг в Справке указана в соответствии с установленными действующими тарифами на медицинские услуги в системе ОМС.
Для получения Справки необходимо обратиться с заявлением лично или через своего представителя/законного представителя в один из офисов Компании. Также можно дистанционно получить информацию о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости на портале Госуслуги.ру.
Адреса и графики работы офисов Компании можно уточнить в разделе «Контакты ».
Заявление может быть заполнено лично или от имени представителя застрахованного лица. Бланк заявления вы можете распечатать с нашего сайта или получить в любом офисе ООО ВТБ МС.
Срок изготовления Справки составляет не более пяти рабочих дней с момента подачи заявления застрахованным лицом.
О готовности Справки вам сообщат специалисты ООО ВТБ МС по имеющимся в заявлении контактным данным.
Справка выдается на бумажном носителе в том же офисе, в котором вы подавали заявление.
Документы для получения Справки:
Для детей до 14 лет:
- свидетельство о рождении;
Для детей от 14 до 18 лет или до приобретения ребенком дееспособности в полном объеме:
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
Для граждан от 18 лет и старше:
- документ, удостоверяющий личность;
Для представителя заявителя:
- документ, удостоверяющий личность;
- оригиналы или заверенные копии документов гражданина, для которого оформляется Справка;
- нотариально* заверенная доверенность на представительство.
Гражданам России государством гарантируется бесплатная медицинская помощь. На руки людям выдается полис - документ, олицетворяющий поддержку государственной системы здравоохранения в случае заболевания.
А что он на самом деле означает? Какие виды услуг в клинике обязаны предоставить без дополнительной оплаты, а за какие придется заплатить самостоятельно? При каких обстоятельствах проводится бесплатное медицинское обследование? Давайте разберем все вопросы подробно.
О бесплатной медицине
В 41-й статье Конституции РФ перечислены гарантии гражданам страны со стороны государства. В частности, там говорится:
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения. Происходит это на двух уровнях:
- федеральном;
- региональном.
Важно! Бюджетный фонд на развитие медицинских учреждений формируется за счет нескольких источников. Одним из них являются налоговые поступления от граждан.
Какие виды услуг гарантируются государством
В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания:
- экстренное (скорая помощь), в том числе специальная;
- амбулаторное лечение, в том числе обследование;
- услуги стационара:
- гинекологические, по беременности и родам;
- при обострении недугов, обычных и хронических;
- в случаях острых отравлений, при получении травм, когда необходима интенсивная терапия, связанная с круглосуточным наблюдением;
- плановая помощь в стационарных условиях:
- высокотехнологическая, в том числе с использованием сложных, уникальных методов;
- медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми недугами.
Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний:
- сокращающими срок жизни;
- редкими;
- приводящими к инвалидности.
Вам нужна по этому вопросу? и наши юристы свяжутся с вами в ближайшее время.
Новое в законодательстве с 2017 года
- доврачебная;
- врачебная;
- специализированная.
Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность обслуживать пациентов без взимания денег.
К ним относятся:
- фельдшеры;
- акушеры;
- другие медработники со средним специальным образованием;
- врачи всех профилей, включая докторов семейной медицины и педиатров.
Медицинский полис
Важно! Полис ОМС имеют право оформить не только граждане РФ. Он выдается (за небольшую плату) иностранцам, постоянно проживающим в стране.
Полис ОМС имеет такое смысловое содержание:
- гражданину гарантирует медицинскую поддержку;
- медорганизации воспринимают его в качестве идентификатора клиента (за него больнице перечислят средства из Фонда ОМС).
Как получают полис ОМС
Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ. На официальных сайтах регулярно печатается их рейтинг, позволяющий гражданам определиться с выбором.
Чтобы выдали полис ОМС, необходимо предоставить минимальное число документов.
А именно:
- для детей до 14 лет:
- свидетельство о рождении;
- паспорт родителя (опекуна);
- СНИЛС (если есть);
- для граждан, старше 14 лет:
- паспорт;
- СНИЛС (при наличии).
Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно. Временным документом обеспечиваются только иностранцы:
- беженцы;
- временно проживающие в стране.
Правила замены полиса ОМС
В некоторых ситуациях документ положено менять на новый. К таковым относятся следующие:
- при переезде в регион, где страховщик не работает;
- в случае заполнения бумаги с ошибками или неточностями;
- при утере или порче документа;
- когда он пришел в негодность (обветшал) и невозможно разобрать текст;
- в случае перемены персональных данных (замужества, к примеру);
- в случае планового обновления образцов бланка.
Что входит в бесплатное обслуживание по полису ОМС
В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326- ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа. Они предоставляются в:
- поликлинике;
- амбулатории;
- стационаре;
- скорой помощи.
На что могут рассчитывать владельцы полиса ОМС
В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:
Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с клиентами без оплаты.
Они оказывают такие виды помощи:
- лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);
- хирургическое вмешательство;
- вывихи челюстей;
- профилактические мероприятия;
- исследования и диагностика.
Важно! Детям без внесения платы оказываются услуги:
- для исправления прикуса;
- укрепления эмали;
- лечения других поражений, не связанных с кариозными.
Как применять полис ОМС
С целью организации лечения пациентов, их прикрепляют к поликлинике. Выбор медицинского учреждения отдается на откуп клиента.
Он определяется:
- удобством посещения;
- местом размещения (рядом с домом);
- другими факторами.
Как «прикрепиться» к поликлинике
Сделать это можно с помощью страховщика (выбрать учреждение при получении полиса) или самостоятельно.
Для прикрепления к поликлинике следует пойти в учреждение и написать там заявление. К бумаге прикладываются копии таких документов:
- удостоверения личности:
- паспорта для граждан, старше 14 лет;
- свидетельства ребенка младше 14 лет о рождении и паспорта законного представителя;
- полиса ОМС (необходим и оригинал);
- СНИЛСа.
Важно! Отказать в прикреплении к поликлинике на законных основаниях могут гражданам, прописанным в ином регионе, если учреждение переполнено (превышена предельная норма пациентов).
В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме. На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор.
Визит к доктору
Для того чтобы получить помощь специалиста, необходимо записаться к нему через регистратуру.
Этот отдел выдает талоны на прием. Сроки и правила регистрации, обслуживания пациентов устанавливаются на региональном уровне. С ними можно ознакомиться в той же регистратуре.
Кроме того, эту информацию клиентам обязан предоставить страховщик (нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса).
К примеру, в столице действуют такие правила обеспечения пациентов медицинскими услугами:
- направление на первичный прием к терапевту, педиатру - в день обращения;
- талон к докторам-специалистам - до 7 рабочих дней;
- проведение лабораторных и иных видов обследования - тоже до 7 дней (в некоторых случаях до 20-ти).
Скорая помощь
Воспользоваться экстренными медицинскими услугами могут все люди, находящиеся в стране (наличие полиса ОМС необязательно).
Существуют нормативы, регулирующие деятельность бригад скорой помощи. Они таковы:
- служба скорой помощи откликается на экстренные вызовы в течение 20 минут при угрозе жизни людей:
- несчастные случаи;
- ранения и травмы;
- острые недуги;
- отравления, ожоги и так далее.
- неотложная помощь приезжает в течение двух часов, если угроза жизни отсутствует.
Как вызывать скорую
Существует несколько вариантов обращения за экстренной медицинской подмогой. Они таковы:
- Со стационарного телефона - набрать 03.
- По мобильной связи:
- 103;
Важно! Универсальным является последний номер - 112. Это центр координации всех экстренных служб: скрой, пожарной, аварийной и других. Этот номер работает на всех аппаратах при наличии связи в сети:
- с нулевым балансом;
- с отсутствием или блокированием SIM-карты.
Правила реагирования скорой помощи
Оператор службы определяет, обоснован ли вызов. Скорая приедет если:
- у пациента есть признаки острого заболевания (независимо от места его нахождения);
- произошла катастрофа, массовое бедствие;
- поступила информация о несчастном случае: травмы, ожоги, обморожения и так далее;
- нарушение деятельности основных систем организма, угрожающее жизни;
- если начались роды или прерывание беременности;
- расстройство психоневрологического больного угрожает жизни других людей.
Необоснованными считаются вызовы, обусловленные такими факторами:
- алкоголизм пациента;
- некритическое ухудшение состояние пациента клиники;
- стоматологические заболевания;
- проведение процедур в порядке планового лечения (перевязок, уколов и прочее);
- организация документооборота (выдача больничного, справки, составление акта о смерти);
- необходимость транспортировки пациента в иное место (клинику, домой).
Куда подавать жалобы на врачей
При возникновении конфликтных ситуаций, грубом обращении, недостаточном уровне оказываемых услуг на доктора можно пожаловаться:
- главному врачу (письменно);
- в страховую компанию (посредством телефона и письменно);
- в Минздрав (письменно, посредством интернета);
- Росздравнадзор (также).
Внимание! Срок рассмотрения жалобы составляет 30 рабочих дней. По результатам проверки пациенту обязаны направить обоснованный ответ в письменной форме.
При необходимости лечащего доктора можно сменить на другого специалиста. Для этого следует написать заявление на имя главного врача больница. Однако смену специалистов разрешено проводить не чаще раза в год (кроме случаев переезда).
Дорогие читатели!
Мы описываем типовые способы решения юридических вопросов, но каждый случай уникален и требует индивидуальной юридической помощи.
Для оперативного решения вашей проблемы мы рекомендуем обратиться к квалифицированным юристам нашего сайта.
Последние изменения
С 28.05.2019 г. вступили в силу новые правила ОМС, согласно которым предусматривается введение в России полисов единого образца (бумажного или электронного формата). При этом необходимость в замене ранее выданного полиса отсутствует. Кроме того – если технически возможно однозначно идентифицировать застрахованное лицо в едином регистре застрахованных лиц – то вместо полиса ОМС допускается предъявление паспорта (приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования «).
Новые Правила предусматривают более строгий контроль за соблюдением прав застрахованных, а также плотное электронное взаимодействие территориального ФОМС, страховых организаций и лечебных организаций:
- поликлиники каждый год до 31 января будут должны сообщать в ТФОМС (через единый портал) число прикрепившихся, число лиц под диспансерным наблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с поквартальной/помесячной разбивкой по терапевтическим участкам; графики работы);
- поликлиники каждый день по рабочим дням до 9 утра должны отчитатьтся (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о лицах, проходящих диспансеризацию;
- медорганизации, страховая медицинская организация (СМО) и ТФОМС каждый день будут обмениваться сведениями в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра должны обновить данные о выполнении объемов медицинской помощи, свободных койках, принятых/непринятых пациентах; поликлиниками до 9 утра обновляются сведения о выданных вчера направлениях в стационар; медицинскими организации, оказывающие специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медпомощь, размещается информация о пациентах, которым провели телемедицинскую консультацию, а СМО обязана проконтролировать исполнение полученных от врачей НМИЦ рекомендаций, и имеет право провести очную экспертизу в течение 2-х ближайших рабочих дней;
- вне зависимости от упомянутого взаимодействия, СМО каждый день не позже 10 утра сообщает стационарам о пациентах, направленных в такие стационары накануне, и также каждый день не позднее 10 утра сообщает медицинским организациям о числе свободных коек в разрезе профилей/отделений, о пациентах, госпитализация которых не состоялась;
- СМО на базе данных с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медицинские организации. Если госпитализация прошла несвоевременно, не по профилю — СМО должна подать жалобу главврачу медицинской организации-нарушителя и в региональный минздрав, а в случае необходимости – принять меры и перевести пациента;
- страховые представители СМО получили широкий диапазон обязанностей – работа с жалобами граждан, организация экспертиз качества медпомощи, информирование и сопровождение их при оказании им медицинской помощи, приглашение на диспансеризацию, контроль ее прохождения, формирование списков «лиц на диспансеризацию» и списков граждан, попавших под диспансерное наблюдение;
- пациенты смогут посмотреть, когда и какие медицинские услуги им оказывали, и по какой стоимости: в личном кабинете на портале госуслуг либо через ТФОМС — посредством авторизации в ЕСИА;
- для онкологических пациентов СМО обязуется создавать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на базе реестров-счетов) на протяжении всех стадий оказания медицинской помощи.
Обновленные Правила ОМС напрямую возлагают на СМО обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованных лиц. При их обращении с жалобами на некачественную медицинскую помощь или взимание платы за услуги по программе ОМС, СМО регистрирует письменные обращения, проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи.
Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.
Подписывайтесь на наши обновления!
Обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) может рассчитывать на прохождение всех необходимых обследований в рамках действующей программы страхования. Согласно закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждое застрахованное лицо имеет право на получение медпомощи в гарантированном объеме на бесплатной основе в соответствии с условиями страхового договора. Все ли анализы ОМС бесплатные и что входит в этот список?
Кто платит за бесплатные анализы
Медицинское обслуживание в рамках полиса ОМС является бесплатным только для его обладателя. Что касается больниц и поликлиник, предоставляющих амбулаторное и стационарное лечение застрахованным лицам – каждое из этих медучреждений обязано оплатить следующие затраты:
- обслуживание специального оборудования и устранение неисправностей;
- оплата труда медицинским работникам;
- закупка необходимых реагентов, инструментов и препаратов.
Все вышеперечисленные расходы по страховке покрываются за счёт федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Правила получения бесплатных анализов
Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:
- посетить поликлинику вместе с полисом ОМС;
- обратиться к специалисту нужного профиля;
- получить направление на проведение бесплатных анализов.
Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти – это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.
На заметку! При прохождении курса лечения в условиях стационара в рамках программы ОМС, больной имеет право на бесплатное получение всех медицинских услуг.
Как пройти обследование в другом регионе
Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения. За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране. В границах своего региона, он обслуживается по программе, утверждённой территориальным фондом обязательного медстрахования (ТФОМС), которая охватывает более широкий перечень услуг.
Правила получения медпомощи по ОМС в другом регионе:
- во время отъезда полис должен быть с собой — лучше сфотографировать его и сохранить фото на телефоне, чтобы можно было предъявить его медработникам хотя бы в таком виде;
- когда отказывают в проведении того или иного исследования на бесплатной основе, объясняя это тем, что это не предусмотрено базовой программой, необходимо заглянуть в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). Если базовая программа не предусматривает данный вид обследования, то отказ правомерный;
- когда в государственном учреждении отказываются обслуживать – звоните в региональный ТФОМС. Телефон можно найти на сайте федерального ФОМС. Это незаконно;
- когда медработники утверждают, что работают только с конкретными страховщиками – это тоже неправомерно, так как полис действует по всей стране.
Полезно знать! Анализы – это профилактическая мера, а значит страховой случай. Это регламентируется ст. 3 ФЗ № 326. В соответствии с законом бесплатные исследования для уточнения диагноза должны проводится по всей территории РФ.
В случае возникновения непонятной ситуации звоните в свою страховую компанию – там подскажут как нужно действовать. Телефон находится на обратной стороне полиса.
Какие анализы можно сдать по ОМС бесплатно
Проблема в том, что полного и исчерпывающего перечня бесплатных исследований по ОМС не существует. Специалисты порой и сами не знают, попадает ли то или иное исследование под программу страхования. Это обусловлено тем, что диагностика разных заболеваний порой требует индивидуального подхода. Для постановки конкретного диагноза ломать голову над этим вопросом нет необходимости – достаточно заглянуть в стандарты медицинской помощи.
Ремарка: стандарты медицинской помощи – это отбор минимальных эффективных мероприятий для диагностики и лечения того или иного заболевания.
Для того чтобы узнать, предусмотрен ли какой-то вид исследования программой ОМС, необходимо:
- Заглянуть в ст.35 ФЗ № 326. К примеру, если необходимо диагностировать или наблюдать заболевание глаза и его придаточного аппарата (например, астигматизм) – это входит в ОМС-программу.
- Далее ищем стандарт медпомощи по данному заболеванию на сайте Минздрава РФ. Выбираем подраздел «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и ищем Приказ Минздрава «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при астигматизме». Открываем его и ищем в номенклатурном перечне нужную позицию.
Примерный перечень стандартных анализов по ОМС 2020:
Полный перечень анализов по ОМС в 2020 году вы можете .
По эко
Примерно седьмая часть семейных пар РФ не могут зачать ребёнка путём естественного оплодотворения. Зачастую это обусловлено особенностями физиологического строения репродуктивных органов или банальной несовместимостью партнёров. К счастью государство предлагает решать эту проблему, предоставляя квоту на ЭКО, под которую попадают представители обоих полов, больные бесплодием.
Для того чтобы стать родителями благодаря экстракорпоральному оплодотворению по программе ОМС, необходимо пройти медицинское обследование.
Список необходимых список анализов для ЭКО по ОМС 2020:
- общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
- флюорографическое обследование;
- забор крови для определения резус-фактора и группы;
- гистероскопия и пайпель-биопсия;
- взятие мазков на состав микрофлоры из влагалища и из мочеиспускательного канала;
- гемостазиограмма;
- анализ крови на гомоцистеин;
- гормональная панель: исследование уровня гормонов: пролактина, ТТГ, Т4, при нарушении менструальной функции – ФСГ, кортизол (важно для исключения фактора стресса), эстрадиол, метанефрин и норметанефрин.
- забор крови на выявление TORCH инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатиты, герпес);
- ПЦР влагалищных выделений на вирус герпеса и цитомегаловирус;
- микробиологический анализ на хламидиоз, микоплазму, уреаплазму также входит в полис ОМС по ЭКО;
- цитология мазка из шейки матки и цервикального канала;
- выявление антител к вирусу краснухи;
- УЗИ органов малого таза и щитовидной железы;
- УЗИ молочных желез – до 35 лет, маммография – после 35 лет;
Исследования для мужчин:
- анализ крови на TORCH инфекции;
- спермограмма;
- ПЦР выделений из мочеиспускательного канала на вирус герпеса и цитомегаловирус;
- в полис ОМС также входит посев или ПЦР на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
- взятие мазков на флору из уретры;
- забор крови на резус-фактор и группу.
Срок годности результатов вышеперечисленных исследований от 3х месяцев до одного года. Если до процедуры имели место неудачные попытки ЭКО или прерванные беременности, партнёрам рекомендуется пройти исследование крови на кариотип.
Подробно про и все разобраны в отдельных статьях на нашем сайте.
При беременности
Будущие мамы также имеют право на проведение анализов по полису ОМС. Для этого необходимо стоять на учёте в женской консультации и регулярно посещать своего акушера-гинеколога.
В перечень стандартных исследований входят:
- клинические анализы крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- анализы на аллергены (при наличии кожных реакций и реакций слизистых)
- исследования на выявление инфекционных недугов;
- выявление антител к вирусным инфекциям – кори и краснухе;
- забор крови на резус-фактор и группу;
- забор крови на TORCH инфекции;
- гормональная панель: ХГЧ, эстроген, прогестерон, пролактин.
Если врач видит необходимость в проведении каких-то дополнительных исследований, они проводятся на платной основе только тогда, когда в клиниках, оказывающих услуги по ОМС программе, нет соответствующего оборудования, инструментов или реагентов.
Правила возврата денег
Случается, что застрахованное лицо сдаёт ряд анализов по собственной инициативе, чтобы не терять времени на посещение поликлиники. Соответственно, оплата за проведённые исследования производится из его собственного кармана. В такой ситуации обосновать необходимость предоставления медицинских услуг на бесплатной основе крайне сложно. Шанс вернуть потраченные деньги всё же есть, однако для этого необходимо поступить следующим образом:
- сохранить все квитанции об оплате медицинских услуг, предоставленных на платной основе;
- принести их в страховую компанию и выяснить, попадает ли проведение данное исследование под программу ОМС;
- если сданные анализы входят в перечень бесплатных, нужно написать заявление на возврат средств и указать в нём реквизиты своего банковского счёт для возврата денег.
Вышеописанный алгоритм возымеет действие только тогда, когда на руках у больного будет направление от врача на платную сдачу анализов. В противном случае вернуть потраченные средства практически невозможно, ведь государство не может оплачивать все исследования, проведённые без направления, и только лишь на основании собственной инициативы застрахованного лица.
Важно! Для того чтобы доказать свою правоту, прежде всего нужно знать свои права. Если врач или страховщик настаивает на том, что необходимый анализ не входит в программу ОМС, это можно проверить на сайте территориального ФОМС или обратиться к нормативным актам. Некоторые недобросовестные медработники сознательно направляют больных на платные анализы, и после получают за это свою долю.
Заключение
Резюмируя вышеизложенное, напрашивается следующий вывод: практически все анализы, которые назначаются врачом, могут проводиться на бесплатной основе, ведь какого-то исчерпывающего перечня попросту не существует. Специалист действует согласно общепринятым нормам и стандартам – если для подтверждения диагноза нужно провести определённое исследование и это подкрепляется законодательным актом, то это не идёт вразрез с условиями обязательной программы страхования.
Пациент в свою очередь должен: знать свои права, как застрахованного лица, уметь находить интересующую информацию в законодательной базе и на сайтах, иметь при себе полис и решать все спорные вопросы со страховщиком.
Подробнее про систему и ваши права вы можете узнать из нашей следующей статьи.
Просьба оценить пост и поставить лайк.
Всегда на связи наш юрист, который может оказать полную защиту ваших интересов по разным жизненным ситуациям. Запишитесь на бесплатную консультацию в специальной форме прямо сейчас.
По полису ОМС можно бесплатно сдавать анализы для диагностирования и лечения большинства заболеваний. Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией.
Какие анализы можно сдать бесплатно
Процедура оказания гражданам бесплатной медпомощи по полисам ОМС регулируется следующими нормативными актами:
- законом № 326;
- Постановлением № 1403;
- законами субъектов РФ.
Всем гражданам РФ, получившим полис ОМС, гарантированна медицинская помощь, как по базовой, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное выявление таких патологий, а также профилактические мероприятия.
Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.
Бесплатными являются анализы, назначаемые для следующих целей:
- лечения патологии, присутствующей в Перечне;
- диагностика данной патологии;
- диагностика возможных сопутствующих патологий;
- профилактика подозреваемой патологии и сопутствующих заболеваний.
Например, врач по описываемым пациентом симптомам подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если анализы на присутствие основной болезни бесплатные, то анализы на наличие сопутствующего заболевания также должны выполняться в рамках услуг, оплачиваемых страховой компанией.
Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.
Среди основных бесплатных видов анализов можно выделить следующие:
- анализ крови на сифилис - маркеры, ВИЧ, и другие инфекции;
исследования крови и плазмы на содержание основных элементов (красных телец); - биохимические исследования крови и лимфы;
- анализ содержания гормонов;
- биопсия тканей;
- высокотехнологичные аналитические исследования тканей и органов (МРТ, КТ);
- рентгеновские исследования;
- ультразвуковые анализы тканей и органов;
- соскобы и мазки кожных покровов, крайней плоти и слюны.
Платными могут являться только дорогостоящие анализы при подозрении на редкие аутоиммунные или генетические заболевания, встречающиеся реже, чем в 0,01 % случаев, а также анализы эстетической медицины.
Как проверить, бесплатен ли анализ
Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе.
Важно знать, что базовый перечень услуг медицинского характера, оказываемых по всей стране, может дополняться за счет:
- областных медицинских программ;
- программ работодателя.
Региональные программы - это бюджетные субвенции на оплату услуг, которых нет во всероссийском перечне, и которые оказываются бесплатно только в конкретном субъекте федерации. Получать данные услуги могут только пациенты, имеющие в данном регионе регистрацию и получившие страховой полис от местных страховщиков.
Кроме того, крупные работодатели, оплачивающие страховые взносы за своих работников, могут предоставлять дополнительные пакеты услуг по бесплатным обследованиям.
Для проверки возможности сдать назначенный врачом анализ бесплатно нужно выполнить перечисленные действия:
- Посмотреть наличие предполагаемой врачом патологии в основном перечне, утвержденном Постановлением № 1403.
- При отсутствии заболевания в данном перечне выяснить его наличие в перечне услуг, предоставляемых страховщиками данного региона или работодателя пациента.
- Выяснить перечень анализов, необходимых для диагностики и лечения данного заболевания из стандартов на сайте Минздрава.
Перечень дополнительных региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава, а услуги, предоставляемые по страховке от работодателя, перечислены в приложении к трудовому соглашению.
Если диагностируемое заболевание есть в одной из бесплатных программ, а назначенные анализы входят в определенный Минздравом стандарт лечения данного заболевания, то у пациента есть право на сдачу данного анализа бесплатно.
Как получить направление
На первичном приеме пациенту нередко выдается направление на анализы в платную клинику под предлогом отсутствия необходимого оборудования или реактивов в данной клинике. Важно знать, что только пациент вправе выбирать место предоставления медицинских услуг. Врач может только выдать направление на анализ, а место сдачи и обработки результатов определяются пациентом.
Получение направления на бесплатные анализы происходит следующим образом:
- пациент обращается к врачу-специалисту для диагностики заболевания;
- врач определяет, какие анализы необходимо сдать пациенту и выдает направление;
- при отсутствии возможности провести анализ в данной клинике, врач выдает направление в другое медицинское учреждение;
- в случае отказа сотрудника клиники дать направление на бесплатный анализ, необходимо писать жалобу на имя заведующего или главного врача.
Если обращение к руководству клиники не принесло результатов, а необходимый анализ включен в перечень базовых или региональных услуг, предоставляемых по полису ОМС, то пациенту следует обращаться к представителю своей страховой компании.
Обращаться можно как при помощи горячей линии, так и лично, в представительство данного страховщика в населенном пункте. В большинстве страховых компаний существуют специальные отделы, работа которых направлена на решение конфликтов между медучреждениями и пациентами.
Если после предпринятых попыток направление на бесплатный анализ не получено, то следует обращаться в региональный фонд медстрахования. Такие фонды контролируют деятельность частных страховщиков в контексте соблюдения прав застрахованных пациентов.
В ряде случаев финансовые средства, затраченные пациентом на сдачу бесплатных анализов можно вернуть. Возвращать средства можно 2-мя способами:
- в кассе поликлиники;
- в страховой компании.
Если пациента направили на сдачу платного анализа в клинике обращения, то для возврата средств нужно сделать следующее:
- составить заявление на имя главного врача о возврате денежных средств;
- приложить к заявлению чек об оплате анализов и договор об оказанных медицинских услугах;
- получить приказ-резолюцию о выплате компенсации;
- обратиться с копией приказа и паспортом в бухгалтерию медицинского учреждения.
В заявлении указывается полное имя пациента, его адрес по прописке и данные паспорта, далее нужно изложить основания для возврата средств, указать потраченную сумму и номер страхового полиса. Основанием нужно указывать наличие сданного анализа в базовом перечне услуг, на которые могут претендовать владельцы полисов ОМС.
Для возврата средств необходимо сохранять чек-квитанцию об оплате услуг и договор о платном обслуживании.
Если пациент был направлен в частную поликлинику для сдачи анализов, возврат потраченных денег осуществляется через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципалитета и составить заявление о возврате средств на основании наступления страхового случая - необходимости сдачи анализа из базового или дополнительного перечней.
Перечисление денег через страховую компанию обычно осуществляется в течение 3-8 рабочих дней. Если взносы за полис ОМС платит работодатель, то компенсация может быть перечислена через кассу предприятия или на зарплатную карту.
Сложные ситуации
При обращении за компенсацией или при требовании выдачи направления в другое медучреждение пациент может столкнуться с отказом или сильной задержкой ответа на обращение. В большинстве случаев ситуацию помогает разрешить звонок специалистам страховой компании, оформившей полис, или жалоба в областной фонд ОМС.
Если назначенные анализы входят в базовый перечень и являются дорогостоящей процедурой, то пациент вправе требовать предоставления данной услуги бесплатно через судебные органы. Важно учитывать, что направление на анализы в другой населенный пункт или платную клинику может быть выдано только при следующих обстоятельствах:
- отсутствия возможности провести данные исследования в государственных клиниках данного муниципалитета;
- отсутствия на данный момент необходимых специалистов в клинике;
- отсутствия назначаемого анализа в базовом и дополнительном перечнях бесплатных услуг;
- обращения лица из другого региона за услугой, предоставляемой в рамках программы субъекта федерации.
Врач должен сообщать пациенту о бесплатном аналоге любой оказываемой медицинской услуги. Нередко пациентов обманывают, давая направление на платные анализы с обещанием последующей компенсации, на которую пациент не будет иметь права в связи с личным отказом от бесплатной услуги.
Чтобы избежать подобного обмана, нужно внимательно просмотреть договор, предлагаемый к подписи при прохождении платных анализов на предмет наличия пункта об отказе от бесплатной услуги. При наличии данного пункта вернуть потраченные деньги можно только по решению суда.
Если пациенту при оказании платной услуги отказываются выдавать договор и чек, нужно отказаться от оплаты и обратиться с жалобой главному врачу и в страховую компанию, так как данные действия персонала незаконны.
Заключение
Большинство анализов в государственных клиниках обладатели полисов ОМС могут сдавать на бесплатной основе. Чтобы реализовать свои права, следует искать назначаемый анализ в перечне бесплатных услуг и при необходимости требовать направления в другое медучреждение, а для возврата потраченных средств важно сохранять копию договора и квитанцию. Большинство сложных ситуаций решаются путем обращения к представителям страховой компании.
Консультационные, информационные, юридические, аудиторские услуги, маркетинговые исследования всегда подвергаются тщательной проверке налоговыми органами. Как доказать реальность оказания таких услуг исполнителем, их необходимость для заказчика, да еще и убедить проверяющих, что цена соответствует рыночной?
Расходы на услуги
Услуги не следует путать с работами. В отличие от последних, первые не имеют материального выражения, они реализуются и потребляются в процессе их оказания. Результаты работ, наоборот, могут использоваться для удовлетворения потребностей, как организаций, так и граждан, – значит, имеют материальное выражение. Именно в этом и заключается сложность подтверждения расходов на услуги, их экономическая обоснованность и целесообразность. Приходится документально доказывать, что осуществлялись они для получения дохода в рамках предпринимательской деятельности. Проверяющие часто считают, что услуги не оказывались или оказывались в меньшем объеме, что цена их завышена и налогоплательщик вовсе не нуждался в них, т.к. в штате компании есть специалисты, выполняющие аналогичные обязанности.
Заключение договора
Для решения проблемы терминологии уже в договоре необходимо писать «услуги», а не «работы», «оказание услуг», а не «выполнение работ», «акт об оказании услуг», а не «акт приема-передачи выполненных работ» и т.д.
Договор является одним из важных документов, подтверждающих затраты компании, поэтому в нем необходимо четко определить предмет и перечень услуг. Особенно внимательным нужно быть при составлении контракта на маркетинговые исследования, т.к. предметом таких изысканий могут быть потребительские свойства выпускаемой заказчиком продукции, прогноз спроса на нее и рыночной конъюнктуры в конкретном районе. В договоре на оказание информационных или консультационных услуг необходимо перечислить обязанности исполнителя в части совершаемых им действий и указать деятельность, которую он должен осуществить. Желательно предусмотреть способы консультирования заказчика. Так, подобная услуга может быть осуществлена устно по телефону, в офисе исполнителя или заказчика, письменно на бланке организации, по электронной почте, в форме проведения тренингов или семинаров. Если консультант будет привлекать сторонних специалистов, это также надо указать в контракте, но, как правило, исполнитель оказывает услуги лично. Если предполагается консультация по сложным вопросам, необходимо зафиксировать условие об оказании услуг специалистами определенного уровня. Это могут быть квалификационные аттестаты или соответствующее образование. По окончании оказания услуг стороны должны подписать акт или отчет. Здесь мнения экспертов разделились: подписывать надо либо акт, либо отчет, либо и то, и другое. Я бы рекомендовала последнее, особенно, если услуга дорогостоящая, при этом в договоре нужно указать, что результатом оказания услуг будет являться отчет исполнителя, а после его предоставления стороны подписывают акт. Несомненно, все зависит от вида услуг, когда наличие отчета просто жизненно необходимо заказчику.
В произвольной форме
На сегодняшний день не утверждены унифицированные формы ни акта, ни отчета. Поэтому эти бумаги составляются в произвольной форме. В акте указывается название услуг, период, в течение которого они были оказаны, их стоимость. Подписывается акт исполнителем и заказчиком, при этом можно указать, что стороны взаимных претензий к объему, качеству и срокам не имеют. К составлению акта нужно подойти со всей ответственностью, т.к. если не указать название и перечень услуг и их стоимость, то расходы на такие услуги нельзя будет признать в налоговом учете. Хотя некоторые арбитражные суды при отсутствии этой информации в акте признают иные документы, в которых отражены подобные сведения. Кроме того, в акте необходимо сделать ссылку на договор, в рамках которого предоставляются услуги. Таким образом, этот документ необходим для подтверждения факта оказания услуг и для определения периода признания расходов на оплату услуг при исчислении налога на прибыль.
Если перечень услуг достаточно объемный и у организации нет возможности его полностью и подробно изложить в акте, тогда необходимо составить отчет.
Составление этого документа не является обязательным, но его наличие послужит заказчику обоснованием необходимости произведенных затрат. При оказании некоторых консультационных услуг готовить отчет необходимо. Кроме того, исполнитель в этом документе указывает подробные сведения об оказанных услугах, дает рекомендации заказчику и делает определенные выводы по предмету исследования – все это имеет практическое значение для осуществления предпринимательской деятельности.
Что еще можно отразить в отчете? В зависимости от предмета договора попросите исполнителя указать источники информации, возможные риски как при использовании или неиспользовании описанных рекомендаций, так и при разработке им различных документов. В любом случае не стоит забывать, что составление отчета должно быть предусмотрено в договоре на оказание услуг, иначе заказчик не сможет потребовать эту бумагу от исполнителя, поскольку она не является первичным документом, а законодательство не содержит требований по ее хранению.
В соответствии с выводами арбитражных судов, налоговые органы не вправе требовать отчет для подтверждения заказчиком осуществленных расходов. А вот если нет акта, и в наличии имеется только отчет, тогда учесть расходы на оплату услуг можно, если выполнены следующие условия:
Составление отчета предусмотрено договором;
В отчете указаны вид, объем, способы, период и стоимость оказания услуг;
Он должен быть оформлен и содержать все обязательные реквизиты, предусмотренные законодательством о бухучете.
В соответствии с законом
Проверяющие часто не верят в реальность услуг и требуют предъявить их результат и обосновать его. Даже при тщательном оформлении документов налоговые инспекторы отказывают в признании расходов. Чтобы этого не произошло, рекомендую ознакомиться с причинами таких отказов. Аргументы следующие: отсутствие положительного экономического эффекта от пользования услугами, наличие в штате организации сотрудников, выполняющих те же функции, что и консультант, одновременное оказание аналогичных услуг несколькими исполнителями, завышенные относительно рыночных цены, отсутствие у заказчика деятельности в периоде оказания услуг и т.п.
Чем налогоплательщик может противостоять? Конституционный суд РФ указал, что налоговое законодательство не использует понятие экономической целесообразности и не регулирует порядок и условия ведения финансово-хозяйственной деятельности, организация сама решает, какие расходы она может осуществить для обеспечения этой деятельности. Главное – расходы должны быть направлены на получение дохода.
Чтобы не было дублирования функций сотрудников компании и консультантов, нужно грамотно оформить должностные инструкции или положение о работе подразделения, где служат специалисты, на которых могут сослаться проверяющие.
Если услуги оказывают несколько исполнителей, то суды снова на стороне налогоплательщика, поскольку действующее законодательство не ограничивает право на получение консультационных и информационных услуг, и наличие у компании договорных отношений с одним исполнителем не препятствует привлечению других специалистов для оказания аналогичных услуг.
Спорный момент
При отсутствии оснований для контроля стоимости услуг налоговые органы не вправе проверять правильность применения цен по договорам на оказание консультационных и иных подобных услуг и ставить эти расценки под сомнение. Пока не доказано обратное, предполагается, что цена, указанная сторонами сделки, соответствует уровню рыночных. Проверять правильность применения прайсов по сделкам налоговые органы могут лишь в случаях, указанных в законодательстве.
Что касается консультационных услуг, оказанных в устной форме, то законодательство не содержит требований документального фиксирования текста получаемых услуг. Для подтверждения реальности устных консультаций достаточно договора и акта, в котором необходимо перечислить оказанные услуги, указать их стоимость и сведения о затраченном консультантом времени на их подготовку.
Много споров вызывает абонентское обслуживание. Бывает, что в каком-либо месяце услуги не оказывались, т.к. в них не было необходимости. Как быть? Можно ли абонентскую плату за этот месяц учесть при расчете налога на прибыль? Спорный момент. И Минфин, и некоторые суды считают, что можно. Отдельные налоговые органы и другие суды, наоборот, убеждены, что если налогоплательщик не получал услуг в каком-то периоде, то абонентская плата не является экономически обоснованным расходом.
